top of page

Self Reporting Questionnaire

Nama*

Phone (Whatsapp)*

Event (tanyakan kode event)*

Apakah kamu mengalami hal di bawah dalam 30 hari

Apakah Anda sering merasa sakit kepala? *

Ya

Tidak

Apakah Anda kehilangan nafsu makan?*

Ya

Tidak

Apakah tidur Anda tidak nyenyak? *

Ya

Tidak

Apakah Anda mudah merasa takut? *

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?*

Ya

Tidak

Apakah tangan Anda gemetar?*

Ya

Tidak

Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?*

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? *

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa tidak bahagia?*

Ya

Tidak

Apakah Anda lebih sering menangis?*

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?*

Ya

Tidak

Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?*

Ya

Tidak

Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?*

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?*

Ya

Tidak

Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?*

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa tidak berharga?*

Ya

Tidak

Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?*

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?*

Ya

Tidak

Apakah Anda merasa tidak enak di perut?*

Ya

Tidak

Apakah Anda mudah lelah?*

Ya

Tidak

About Us

bottom of page